투약 오류, 폭행 피해자의 사망 원인 아니었다

검시관은 중환자실에서의 2시간 동안의 투약 오류가 에드워드 앤서니 피터스(Edward Anthony Peters)의 사망을 유발하거나 기여하지 않았다고 판결했다. 이언 텔포드(Ian Telford) 검시관은 45세의 피터스가 오류가 발생하기 전 이미 치명적이고 생존 불가능한 뇌출혈을 겪었다고 밝혔다. 사망 원인은 둔력에 의한 머리 외상의 합병증으로 인한 살인으로 결정되었다.

해당 오류는 간호 인력이 혈압을 높이는 데 사용되는 약물인 메타라미놀이 혈압을 낮추는 데 사용되는 라베탈롤(labetalol)용으로 라벨이 붙은 시린지 드라이버(syringe driver)에 들어있는 것을 발견하면서 발생했다. 이 실수로 인해 의료진은 혈압을 낮추려 의도했으나, 피터스는 거의 2시간 동안 혈압을 높이는 약물을 투여받았다. 전문가는 이 오류가 응급 신경외과 수술 후 수술실에서 중환자실(ICU)로 인계되는 과정에서 발생했을 가능성이 높다고 결론지었다.

피터스는 2018년 11월 24일, 헤이스팅스(Hastings)의 한 tangihanga(장례 의식) 외부에서 공격을 받은 지 9일 만에 웰링턴 병원에서 사망했다. 2018년 11월 15일 폭행 당시, 에루에티 위리하나(Erueti Wirihana)는 피터스를 주먹으로 때리고 머리를 발로 밟았다. 위리하나는 나피어(Napier) 고등법원(High Court)에서 살인을 인정한 후 과실치사 혐의로 징역 7년형을 선고받았다.

내부 검토 결과, 보건청(Health NZ)은 시린지 드라이버 라벨링 시스템을 전자 약물 표시 주입 장치로 교체하고 임상 인계 절차를 업데이트했다.

Stuff, NZ Herald, RNZ의 보도를 종합했습니다.