検視官、新生児の死亡前に稀な臍帯疾患が見逃されていたと判断

検視官は、稀な臍帯の状態が度重なる機会に見逃された結果、Sage William Mana Lewis（セージ・ウィリアム・マナ・ルイス）が周産期仮死により死亡したとの判断を下した。新生児は2019年11月14日にロトルア病院で誕生した後、1日と15時間42分間生存した。

その乳児は、胎盤ではなく膜に臍帯が付着する、胎盤の約1%に発生する状態である胎盤膜付着臍帯（velamentous cord insertion）を患っていた。これにより、臍帯の血管が保護層であるワートン氏粘液（Wharton's jelly）のない状態で露出され、断裂しやすい状態となっていた。セージ（Sage）の場合、臍静脈が断裂し、深刻な出血を引き起こした。

20週の超音波検査で、血管が子宮頸管の近くを通る前置胎盤（vasa praevia）が特定されていた。36週目に帝王切開の可能性を考慮した計画が立てられていたものの、25週と30週の検査、および入院中の検査において、この状態は見逃されていた。検視官は、未解決のままの状態に伴うリスクが、母親のHannah Nicholson（ハンナ・ニコルソン）と話し合われていなかったことを指摘した。

保健局（Health NZ）Lakesによるレビューを受け、この状態はハイリスク・クリニックの紹介リストに追加された。イアン・テルフォード（Ian Telford）検視官は、この事例を「深く悲しい」と表現し、将来の悲劇を防ぐために教訓を得ることに家族が注力していることを指摘した。

報道による違い

• ある報告書は母親の陣痛が誘発されたと記しているが、別の報告書は心拍数の急激な低下が起こるまでは正常に進んでいたと述べている。

Waikato Times、Stuff、RNZ、NZ Herald、1Newsの報道をもとにまとめました。