HDC认定一名四岁儿童死于败血症后护理存在失误
相关人物 新西兰卫生局(Health NZ), 健康与残障专员

健康与残障专员(Health and Disability Commissioner)发现,在2022年9月于惠灵顿医院(Wellington Hospital)因败血症去世的一名四岁男孩的护理过程中存在缺陷。在发生自行车事故后,临床医生未能识别出预警信号,也未将该儿童纳入儿科败血症诊疗路径。
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健康与残障专员(HDC)认定,新西兰卫生局(Health NZ | Te Whatu Ora)在护理一名于2022年9月去世的四岁男孩的过程中,违反了《健康与残障服务消费者权利法案》。副专员瓦妮莎·考德威尔(Vanessa Caldwell)发现,该男孩在惠灵顿医院接受护理时存在的多项缺陷,构成了未能提供具有合理谨慎和技能的服务。虽然目前尚不清楚早期干预是否能改变结果,但考德威尔指出,在识别儿童病情恶化并启动儿科败血症诊疗路径方面存在“错失的机会”。![]()
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该男孩在幼儿园骑自行车摔倒两天后,因发烧和颈部疼痛首次前往当地医疗中心就诊。他被诊断为病毒性疾病,并被允许带止痛药回家。四天后,他被送往惠灵顿医院急诊科(ED),并在那里检测出新冠病毒(Covid-19)呈阳性。![]()
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到达急诊科时,该男孩被描述为精神萎靡、疼痛且无法负重。专家审查发现,尽管急诊科住院医师在60分钟内接诊了他,但并未将败血症考虑在诊断范围内。独立顾问菲利普·摩尔(Philip Moore)博士表示:“在那个时间点,败血症并未被考虑。”“在我看来,本应该考虑的。”![]()
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HDC指出了几处失误,包括在建立静脉通道和采集血样方面延迟了五个小时,以及记录的生命体征存在近三小时的空白。在一名儿科住院医师于下午5:30审查该病例后,该男孩在下午6:00后接受了抗生素治疗,但于晚上7:24去世。考德威尔指出,这些问题反映的是系统层面的问题,而非单个临床医生的失误。![]()
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本文综合 Stuff、NZ Herald和Otago Daily Times 的报道整理。
各媒体的标题
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StuffMissed sepsis warning signs before four-year-old died at Wellington Hospital(在新标签页打开)
四岁儿童死于惠灵顿医院前,败血症预警信号被忽视
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NZ Herald健康与残障专员:4岁男孩在自行车摔倒几天后死于医院败血症
同时刊登于:RNZ(在新标签页打开)
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Otago Daily Times‘Missed opportunities’: Hospital faulted for not picking up boy’s sepsis earlier(在新标签页打开)
“错失的机会”:医院因未能及早发现男孩败血症而受到指责