HDC, 4세 아동 패혈증 사망 관련 의료 관리 부실 판정

보건의료위원회(HDC)는 보건청(Health NZ)이 2022년 9월 사망한 4세 남아를 치료하는 과정에서 보건의료 서비스 소비자 권리 규정을 위반했다고 판정했다. 바네사 콜드웰(Vanessa Caldwell) 부위원장은 웰링턴 병원의 해당 아동 치료 과정에서 나타난 다수의 결함이 합리적인 주의와 기술을 갖춘 서비스를 제공하지 못한 것에 해당한다고 밝혔다. 조기 개입이 결과를 바꿀 수 있었는지는 불분명하지만, 콜드웰 부위원장은 아동의 상태 악화를 식별하고 소아 패혈증 경로를 시작할 수 있었던 '놓친 기회들'이 있었다고 지적했다.

이 아동은 유치원에서 자전거를 타고 넘어지った 이틀 후, 발열과 목 통증으로 지역 의료 센터를 처음 방문했다. 당시 아동은 바이러스성 질환 진단을 받았으며 진통제와 함께 귀가 조치되었다. 4일 후 아동은 웰링턴 병원 응급실(ED)로 이송되었으며, 그곳에서 코로나19 양성 반응을 보였다.

응급실 도착 당시 아동은 무기력하고 통증을 느끼며 체중을 지탱하지 못하는 상태로 묘사되었다. 전문가 검토 결과, 응급실 레지던트가 60분 이내에 아동을 진찰했음에도 불구하고 패혈증을 진단명으로 고려하지 않은 것으로 나타났다. 독립 자문관 필립 무어(Philip Moore) 박사는 "이 시점에서 패혈증이 고려되지 않았다"라고 밝혔다. "제 소견으로는 고려되었어야 했습니다."

HDC는 정맥 주사 통로 확보 및 혈액 샘플 채취가 5시간 지연된 점, 기록된 활력 징후 사이에 약 3시간의 공백이 있었던 점을 포함하여 여러 가지 실패 사례를 확인했다. 오후 5시 30분에 소아과 레지던트가 사례를 검토한 후, 아동은 오후 6시 이후에 항생제를 투여받았으나 오후 7시 24분에 사망했다. 콜드웰 부위원장은 이러한 문제들이 개별 의료진의 과실이라기보다 시스템 차원의 문제임을 시사한다고 언급했다.

보도 간 차이

• 한 보고서에는 아동이 응급실 도착 당시 열이 없었다고 기록된 반면, 다른 보고서에는 입원 당시 저체온 상태였다고 기록되어 있다

Stuff, NZ Herald, Otago Daily Times의 보도를 종합했습니다.