HDC、4歳児の敗血症死におけるケアの不備を認定

保健・障害コミッショナー（HDC）は、保健局（Health NZ）が、2022年9月に死亡した4歳の男児のケアにおいて、「保健・障害サービス消費者権利規定」に違反したと認定した。ヴァネッサ・コールドウェル（Vanessa Caldwell）副コミッショナーは、ウェリントン病院における男児のケアにおける複数の不備は、妥当な注意と技術をもってサービスを提供する義務の不履行に相当すると判断した。早期の介入が結果を変えられたかどうかは不明だが、コールドウェル氏は、子供の容態悪化を特定し、小児敗血症経路を開始するための「見逃された機会」があったと指摘した。

男児は、幼稚園で自転車から転落した2日後、発熱と首の痛みで地元の診療所を最初に受診した。ウイルス性疾患と診断され、鎮痛剤とともに帰宅した。4日後、男児はウェリントン病院の救急外来（ED）に運ばれ、そこで新型コロナウイルス（Covid-19）の陽性反応も出た。

救急外来への到着時、男児は無気力で、痛みがあり、体重を支えられない状態であったと記述されている。専門家によるレビューの結果、救急外来のレジデントが60分以内に診察したものの、敗血症は診断として検討されていなかったことが判明した。独立アドバイザーのフィリップ・ムーア（Philip Moore）博士は、「この時点で敗血症は検討されていなかった」と述べた。「私の意見では、検討されるべきであった」

HDCは、静脈路確保と血液サンプルの採取に5時間の遅れがあったことや、記録されたバイタルサインに約3時間の空白があったことなど、複数の失敗を特定した。午後5時30分に小児科レジデントが症例を検討した後、男児は午後6時過ぎに抗生物質を投与されたが、午後7時24分に死亡した。コールドウェル氏は、これらの問題は個々の臨床医の失敗ではなく、システムレベルの問題を反映していると指摘した。

報道による違い

• ある報告書では、救急外来への到着時に男児に発熱はなかったとしているが、別の報告書では入院時に低体温であったと記している

Stuff、NZ Herald、Otago Daily Timesの報道をもとにまとめました。