保健監視機関、ダニーデン病院での不手際が男性の死を招いたと判断

保健局（Health NZ）は、ダニーデン病院で死亡した男性に対し、タイムリーな評価と診断を確実に行うことができなかったと判断された。A氏と特定された男性は、急性肢虚血の診断を受け、大腿部切断術を受けた直後に死亡した。

A氏は、自宅での転倒により肘を負傷し、2021年3月18日に病院へ入院した。同氏は、糖尿病、末梢血管疾患、および過去の血管・心臓手術を含む重大な既往歴があった。

3月19日、整形外科のシニアメディカルオフィサーが、男性の左脚で突然の深刻な血流低下が疑われるとし、血管外科の診察が必要であると判断した。しかし、診察内容を記録していたハウスオフィサーはこの疑いを記録せず、代わりに末梢血管疾患に関する血管外科コンサルテーションの計画を記載したのみであった。

看護スタッフが3月20日から22日にかけて症状の悪化を記録していたにもかかわらず、血管外科サービスへの連絡は行われなかった。3月23日、A氏は急性肢虚血と診断され、同日の午後に手術を受けた。

経緯

• 10月20日 10:19保健局（Health NZ）は、構造化された連休中の引き継ぎや、スタッフ向けの血管評価トレーニングを含む改善策を実施した。

報道による違い

• ある報告書では男性はA氏と特定されているが、他の報告書では男性または患者と言及されている。

NZ Herald、Otago Daily Times、RNZ、Stuffの報道をもとにまとめました。