보건 감시 기구, 더니든 병원에서의 관리 소홀이 남성의 사망으로 이어졌다고 판결

보건청(Health NZ)이 더니든 병원에서 사망한 남성에 대해 적절한 시기에 평가와 진단을 내리지 못한 과실이 있는 것으로 밝혀졌다. A씨로 신원이 확인된 이 남성은 급성 하지 허혈 진단 후 무릎 위 절단 수술을 받은 직후 사망했다.

A씨는 2021년 3월 18일 자택에서 낙상하여 팔꿈치를 다친 후 병원에 입원했다. 그는 당뇨병, 말초 혈관 질환, 과거 혈관 및 심장 수술 이력 등 중대한 병력을 가지고 있었다.

3월 19일, 한 정형외과 선임 의료진은 남성의 왼쪽 다리에 갑작스럽고 심각한 혈류 감소가 의심된다며 혈관 전문의의 검토가 필요하다고 판단했다. 그러나 당시 상황을 기록하던 주치의는 이러한 의심 사항을 기록하지 않았으며, 대신 말초 혈관 질환에 관한 혈관 협진 계획만을 기록했다.

간호 인력이 3월 20일에서 22일 사이 증상이 악화되고 있다고 기록했음에도 불구하고, 혈관 서비스팀에는 연락이 취해지지 않았다. 3월 23일, A씨는 급성 하지 허혈 진단을 받았으며 그날 오후 수술을 받았다.

사건 전개

• 10월 20일 10:19보건청(Health NZ)은 체계적인 연휴 기간 인수인계 및 직원을 위한 혈관 평가 교육을 포함한 변화를 시행했다.

보도 간 차이

• 한 보고서에는 남성이 A씨로 명시되어 있으나, 다른 보고서들에서는 그를 남성 또는 환자로 지칭하고 있다.

NZ Herald, Otago Daily Times, RNZ, Stuff의 보도를 종합했습니다.