조사 결과, 시스템적 결함으로 인해 에어뉴질랜드 항공기가 저고도로 비행한 것으로 밝혀져

교통사고조사위원회(TAIC)의 최종 보고서에 따르면, 2023년 6월 티마루 접근 중 에어뉴질랜드 Q300 항공기가 안전 고도보다 현저히 낮은 고도로 하강했다. 해당 항공기는 최저 안전 고도가 2,000피트인 구역에서 최저 1,156피트까지 하강했다. 승객 33명과 승무원 3명을 태운 해당 항공기는 기장이 하강을 바로잡은 후 손상이나 부상 없이 안전하게 착륙했다.

조사 결과, 조종사들이 달빛이 없는 밤에 활주로 불빛을 찾는 데 몰두하면서 조종석 계기 모니터링을 중단한 것으로 밝혀졌다. 이러한 몰입으로 인해 승무원들은 자동조종 장치가 수직 항법(vertical navigation) 모드가 아닌 수직 속도(vertical speed) 모드로 설정되어 있다는 사실을 인지하지 못했다. 이 모드에서 항공기는 분당 1,400피트 속도로 하강했으며, 이는 통상적인 하강 속도의 약 두 배에 달하는 수치였다.

TAIC는 2019년 지역 항공사 통합 이후, Q300 기단 내의 안전 문화가 에어뉴질랜드의 나머지 부분과 일치하지 않는 등 시스템적 문제를 확인했다. 위원회는 또한 에어뉴질랜드와 민간항공국(CAA) 사이의 규제 관계가 "성격상 너무 밀접하여" 공정한 감독을 저해했을 가능성이 있다고 밝혔다.

이번 오류는 기압계 변경 시 조종사가 수동 우회 방법을 사용해야 하는 항공기 비행 관리 시스템과 연관되어 있었다. 에어뉴질랜드와 CAA는 위원회가 지적한 9가지 안전 문제 중 7가지를 해결했으나, 2가지 권고 사항은 여전히 남아 있다. 남은 사항은 제조사인 드 하빌랜드 캐나다(De Havilland Canada)와 협력하여 비행 관리 시스템에 대한 기술적 해결책을 마련하는 것과 조종석 음성 기록 장치(CVR)의 기록 시간 연장을 촉구하는 것이다.

사건 전개

• 10월 1일 8:30보고서 4에 따르면, 에어뉴질랜드의 내부 조사 결과 조종사들이 모드를 거의 즉시 전환할 것으로 예상하여 고도 경보기를 습관적으로 설정하지 않는 것으로 나타났다.

보도 간 차이

• 총 하강 거리에 대해서는 보고서마다 차이가 있는데, 일부는 항공기가 최저 안전 고도보다 약 1,000피트 낮게 비행했다고 기술한 반면, 다른 보고서는 계획된 비행 경로보다 2,500피트 이상 낮게 비행했다고 밝혔다.

The Post, RNZ, 1News, Stuff의 보도를 종합했습니다.