调查发现系统性故障导致新西兰航空飞机飞行高度过低

运输事故调查委员会（TAIC）的一份最终报告显示，2023年6月，一架新西兰航空Q300飞机在飞往蒂马鲁进场期间，下降高度显著低于其安全高度。该飞机在最低安全高度为2000英尺的区域，下降到了1156英尺的低空。在机长纠正下降高度后，载有33名乘客和3名机组人员的飞机安全着陆，未造成损坏或人员受伤。

调查发现，在没有月光的夜晚，飞行员过度专注于寻找跑道灯光，导致他们停止了对驾驶舱仪表的监控。这种注意力集中意味着机组人员没有注意到自动驾驶仪处于垂直速度模式（vertical speed mode），而非垂直导航模式（vertical navigation mode）。在这种模式下，飞机的下降速度为每分钟1400英尺，大约是通常下降率的两倍。

TAIC指出了系统性问题，包括在2019年整合地区航空公司后，Q300机队的飞行安全文化与新西兰航空其他部门不一致。委员会还表示，新西兰航空与民航局（CAA）之间的监管关系“性质过于亲近”，这可能阻碍了公正的监督。

该错误与飞机的飞行管理系统有关，该系统要求飞行员在高度计变化期间使用手动替代方案。虽然新西兰航空和民航局已经解决了委员会指出的九项安全问题中的七项，但仍有两项建议尚未落实。这些建议涉及与制造商德哈维兰加拿大公司（De Havilland Canada）合作，对飞行管理系统进行技术修复，并倡导延长驾驶舱语音记录仪的使用要求。

事件进展

• 10月1日 8:30报告4指出，新西兰航空的内部调查发现，飞行员通常不会设置高度警报器，因为他们预计会几乎立即切换模式。

各家报道的差异

• 关于总下降距离的报告各不相同，一些报告称飞机比最低安全高度低了约1000英尺，另一些则称其比原定飞行路径低了2500多英尺。

本文综合 The Post、RNZ、1News和Stuff 的报道整理。