調査により、エア・ニュージーランド機の低空飛行を招いた組織的な失敗が判明

運輸事故調査委員会（TAIC）の最終報告書により、2023年6月のティマルへのアプローチ中、エア・ニュージーランドのQ300機が安全高度を大幅に下回って降下していたことが明らかになった。機体は、最低安全高度が2000フィートである区域において、最低1156フィートまで降下した。乗客33名と乗員3名を乗せていた同機は、機長が降下を修正した後、損傷や負傷者なく安全に着陸した。

調査の結果、月明かりのない夜にパイロットが滑走路の灯火を探すことに固執し、その結果、コックピットの計器の監視を停止させていたことが判明した。この固執により、乗員はオートパイロットが垂直ナビゲーション・モードではなく、垂直速度モードになっていたことに気づかなかった。このモードでは、機体は毎分1400フィートの速度で降下しており、これは通常の降下率の約2倍であった。

TAICは、2019年の地域航空会社の統合後、Q300フリート内の安全文化がエア・ニュージーランドの他の部門と一致していなかったことを含む、組織的な問題を特定した。同委員会はまた、エア・ニュージーランドと民間航空局（CAA）の規制上の関係が「性質上、親密すぎた」とし、それが公平な監督を妨げた可能性があると述べた。

このミスは機体のフライト・マネジメント・システムに関連しており、高度計の変更時にパイロットが手動での回避策を使用する必要があった。エア・ニュージーランドとCAAは、委員会が特定した9つの安全上の問題のうち7つに対処済みであるが、2つの勧告が残っている。これらは、フライト・マネジメント・システムの技術的な修正について製造元のデ・ハビランド・カナダと協力すること、およびコックピット音声レコーダーの要件期間の延長を提唱することに関するものである。

経緯

• 10月1日 8:30報告書4は、エア・ニュージーランドの内部調査により、パイロットがモードをほぼ即座に切り替えると想定していたため、日常的に高度アラートを設定していなかったことが判明したと記している。

報道による違い

• 総降下距離については報告により異なり、最低安全高度を約1000フィート下回ったとするものもあれば、計画されていた飛行経路を2500フィート以上下回ったとするものもある。

The Post、RNZ、1News、Stuffの報道をもとにまとめました。